Metodi morfologici per lo studio dei reni. Metodi di base per la diagnosi delle malattie renali. Valutazione dello stato funzionale dei reni

I metodi di ricerca di laboratorio sono di grande importanza per confermare i dati degli esami clinici sulle malattie dei reni e delle vie urinarie, identificare forme latenti di malattie, determinare il grado di attività del processo, ecc.

Analisi delle urine

L'analisi delle urine include la valutazione Composizione chimica, esame microscopico del sedimento urinario e determinazione del pH delle urine.

Proteinuria

La proteinuria è l'escrezione di proteine ​​nelle urine. La proteina predominante nella maggior parte delle malattie renali è l'albumina; le globuline, le mucoproteine ​​e le proteine ​​di Bence-Jones vengono rilevate meno comunemente. La determinazione quantitativa delle proteine ​​viene effettuata con acido solfasalicilico determinando la densità ottica su un calorimetro fotoelettrico.

Viene utilizzato anche un metodo semplice ma meno affidabile per determinare la proteina Brandberg-Roberts-Stolnikov, basato sulla comparsa dopo 2-3 minuti di un anello al confine degli strati di urina diluita e acido nitrico. È possibile eseguire test semplici e rapidi utilizzando le strisce reattive disponibili in commercio. Il metodo consente di determinare già il 5-20 mg% di albumina. Per separare le proteine ​​urinarie e determinarne la quantità, vengono utilizzati l'elettroforesi, l'immunoelettroforesi e il dosaggio radioimmunologico.

Le principali cause della proteinuria sono le seguenti:

1. aumento della concentrazione di proteine ​​normali (ad esempio iperproteinemia nella leucemia mielomonocitica) o patologiche (proteinuria di Bence-Jones nel plasma sanguigno nel mieloma multiplo);
2. aumento della secrezione tubulare di proteine ​​(proteinuria di Tamm-Horswell);
3. diminuzione del riassorbimento tubulare delle proteine ​​filtrate in quantità normali;
4. un aumento della quantità di proteine ​​filtrate a causa di cambiamenti nella permeabilità di filtrazione glomerulare.

La proteinuria si divide in intermittente (intermittente) e persistente (costante, stabile). Con la proteinuria intermittente, i pazienti di solito non mostrano alcuna anomalia della funzionalità renale e nella maggior parte di essi la proteinuria scompare. La proteinuria persistente è un sintomo di molte malattie renali, compreso il danno renale dovuto a malattie sistemiche (LES, ipertensione, vasculite sistemica, neoplasie maligne).

Per monitorare lo sviluppo del quadro clinico della malattia, viene misurata la quantità di proteine ​​escrete ogni giorno. Normalmente vengono escreti meno di 150 mg/die. Un aumento della proteinuria giornaliera a 3,0-3,5 g/giorno è un segno di esacerbazione della malattia renale cronica, che porta rapidamente a una violazione della composizione proteica del sangue (ipoproteinemia e ipoalbuminemia). Viene invece utilizzato il rapporto quantitativo tra la proteina di un campione di urina casuale e la creatinina, che normalmente è inferiore a 0,1. Un rapporto proteine/creatinina maggiore di 1,0 viene rilevato in c.

La proteinuria può svilupparsi in persone sane con camminata prolungata e corsa su lunga distanza (proteinuria da marcia), con posizione verticale prolungata del corpo (proteinuria ortostatica) e febbre alta.

Glicosuria

La glicosuria (escrezione di glucosio nelle urine) non supera normalmente 0,3 g/giorno. La causa principale della glicosuria è l'iperglicemia diabetica con il normale passaggio del glucosio attraverso i filtri renali. Se la funzione dei tubuli renali è compromessa, la glicosuria può verificarsi anche con concentrazioni normali di glucosio nel sangue.

Chetonuria

La chetonuria - la comparsa di corpi chetonici (acido acetoacetico e acido β-idrossibutirrico) nelle urine - è un segno di acidosi metabolica, che si verifica con diabete mellito non compensato, digiuno e talvolta con intossicazione da alcol. La chetonuria non è specifica per le malattie dei reni e del tratto urinario.

Determinazione del pH delle urine

Il pH delle urine viene esaminato utilizzando strisce reattive impregnate con vari coloranti, che reagiscono con cambiamenti di colore a pH da 5 a 9. La reazione acida dell'urina è determinata a pH 5,0, alcalina - superiore a 5,0. I cambiamenti nel pH delle urine e l'aumento della concentrazione di sali portano alla loro cristallizzazione e alla formazione di calcoli urinari.

Esame microscopico del sedimento urinario

Il sedimento urinario si divide in non organizzato e organizzato. I sedimenti organizzati includono elementi formati: eritrociti, leucociti, cellule epiteliali e cilindri. Il sedimento non organizzato include vari sali.

Il sedimento organizzato è di massima importanza diagnostica, sebbene in alcuni casi abbiano una certa importanza anche elementi di sedimento non organizzato. Per ottenere il sedimento urinario, 12 ml di urina vengono centrifugati ad una velocità di 2000 giri al minuto per 10 minuti. Il precipitato viene agitato in 1 ml di surnatante ed esaminato al microscopio.

Nonostante il fatto che questo studio abbia valore diagnostico in nefropatologia, va ricordato che un certo numero di gravi lesioni renali si verificano con dati microscopici molto scarsi del sedimento urinario. Quando si interpretano i dati ottenuti, si dovrebbe sempre tenere presente che le cifre risultanti per il contenuto di alcuni elementi formati nel campo visivo sono solo relativo indicatore il contenuto degli stessi elementi nell'intera quantità di urina.

Negli uomini sani, nell'urina del mattino, gli elementi formati nell'urina sono assenti o raramente presenti nel campo visivo del microscopio, ma non più di un eritrocita, leucocita o cellula epiteliale e nelle donne sane - fino a 4 leucociti.

Composizione di elementi sagomati
Cellule del sangue	Cellule del sistema genito-urinario	Cellule estranee	Cristalli Un aumento del numero di globuli rossi può essere causato da un’infezione, un tumore, un calcolo o un’infiammazione in qualsiasi parte del rene o del tratto urinario. Cambiamenti morfologici pronunciati nel 75% dei globuli rossi con perdita di emoglobina indicano ematuria renale. Se la maggior parte dei globuli rossi è normale e i globuli rossi con una struttura alterata costituiscono meno del 17%, l'ematuria è di origine non renale. Un gran numero di globuli bianchi indica una malattia infettiva o infiammatoria e si chiama leucocituria. La leucocituria è solitamente associata alla batteriuria. L'esame di strisci sottili di urina colorati con il metodo Romanowsky-Giemsa consente la differenziazione del processo patologico. I neutrofili rilevati sono un segno di infiammazione infettiva, i linfociti - immunitari. L'infiammazione infettiva viene confermata ottenendo più di 10 5 unità formanti colonie per ml durante la coltura di urina fresca e non centrifugata. La coltura delle urine consente di determinare il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici. L'esame batteriologico del sedimento urinario viene utilizzato anche per identificare i funghi e diagnosticare la tubercolosi del sistema urinario. Il pH delle urine viene determinato utilizzando speciali strisce reattive. I cambiamenti nel pH delle urine e l'aumento delle concentrazioni di sale portano alla formazione di cristalli di sale. Con una reazione acida dell'urina, vengono rilevati cristalli di acido urico, cistina e sostanze medicinali, con una reazione alcalina - cristalli di fosfato e ossalato di calcio. Per uno studio quantitativo del sedimento urinario, viene utilizzato il conteggio del numero di leucociti ed eritrociti in un certo volume o per un tempo specifico. Secondo il metodo Kakovsky-Addis, una persona sana secerne 1 milione di globuli rossi e fino a 2 milioni di leucociti al giorno. Secondo Nechiporenko, 1 ml di urina sana contiene fino a 1mila eritrociti e fino a 2-4mila leucociti. I cilindri sono masse cilindriche di mucoproteine ​​in cui vengono trattenuti elementi cellulari, proteine ​​o goccioline di grasso. Esistono cilindri semplici (ialini e cerosi) e cilindri con inclusioni (eritrociti, leucociti, con cellule epiteliali, granulari, grassi). I calchi ialini e cerosi sono costituiti da proteine ​​omogenee prive di elementi cellulari. Nei restanti cilindri la base proteica è ricoperta da elementi formati. I cilindri ialini possono comparire nelle urine di persone sane dopo l'esercizio fisico e non hanno molto valore diagnostico. Nell'insufficienza renale avanzata si formano cilindri cerosi nel nefrone distale. Cilindri contenenti eritrociti, cellule epiteliali, leucociti e grasso sono presenti nelle urine di pazienti con glomerulonefrite acuta e cronica, sindrome nefrosica e danno tubulare acuto. I cilindri granulari sono ricoperti di cellule in decomposizione e indicano un grave danno renale. Nella pielonefrite batterica vengono identificati cilindri contenenti batteri o cristalli (getti batterici). Valutazione dello stato funzionale dei reni Determinare la capacità funzionale dei reni è importante in nefropatologia, poiché aiuta a stabilire la diagnosi corretta e consente di valutare la prognosi e l'efficacia del trattamento. Lo stato funzionale dei reni viene valutato con vari metodi. Leggi di più in questo articolo. Chimica del sangue Un esame del sangue biochimico è un metodo di ricerca di laboratorio che riflette lo stato funzionale degli organi e dei sistemi del corpo umano. Permette di determinare la funzione del fegato, dei reni, del processo infiammatorio attivo, del processo reumatico, nonché una violazione del metabolismo del sale marino e uno squilibrio dei microelementi. Devi prepararti per un esame del sangue biochimico. Non dovresti mangiare cibo circa 6-12 ore prima del test. I liquidi non devono includere succhi, latte, alcol, tè dolce o caffè. Puoi bere acqua. Tutti i prodotti influenzano l'emocromo; possono portare a dati errati, che possono portare a un trattamento errato. Il sangue viene prelevato, di regola, in posizione seduta o sdraiata. Uno speciale laccio emostatico viene applicato al braccio sopra il gomito. Il sito di raccolta del sangue viene pretrattato con un antisettico per prevenire l'infezione. Un ago viene inserito in una vena e viene prelevato il sangue. Il sangue viene trasfuso in una provetta e inviato a un laboratorio biochimico. Per la diagnosi delle malattie renali, la determinazione delle proteine ​​e delle frazioni proteiche è di grande importanza. L'ipoproteinemia (soprattutto ipoalbuminemia) si sviluppa con sindrome nefrosica e grave shock ipovolemico. La sindrome nefrosica è solitamente accompagnata da ipercolesterolemia. Le malattie infiammatorie dei reni e delle vie urinarie sono confermate da un aumento significativo delle γ2-globuline e della VES. Nelle malattie renali immunoinfiammatorie, i livelli di antistreptolisina, complemento e γ-globuline aumentano nel siero sanguigno, nella proteina C reattiva, nel fattore antinucleare, negli anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (ANCA), nella membrana basale glomerulare e nella cardiolipina, nonché negli immunocomplessi circolanti e vengono determinate le crioglobuline. La composizione elettrolitica del sangue ha un importante significato diagnostico. L'iperkaliemia è caratteristica dell'insufficienza renale e quando si decide il problema è necessario tenere conto del valore di questo indicatore. Nella fase iniziale, l'iperfosfatemia viene rilevata in combinazione con l'ipocalcemia. Nella nefrologia moderna, gli indicatori delle interazioni intercellulari (rapporto citochine/chemochine) vengono utilizzati per determinare con maggiore precisione il decorso e la prognosi delle malattie.

I reni sono un organo accoppiato che svolge funzioni di filtrazione ed escrezione. Rimuovendo le tossine e i prodotti metabolici dal corpo umano, i reni sono suscettibili alle malattie infettive e possono soffrire di avvelenamento da sostanze. La minima distruzione della funzionalità porta all'infezione dell'intero corpo, quindi è importante prestare tempestivamente attenzione ai segni di possibili patologie renali e condurre un esame renale per fermare le malattie e normalizzare la condizione degli organi.

Importante! Di norma, tutte le patologie renali si sviluppano con sintomi subdoli come mal di schiena, cambiamenti nel volume della produzione di urina, cambiamenti nell'odore e nel colore delle urine e cambiamenti di temperatura. Dovresti ascoltare attentamente i segni e consultare immediatamente un medico

Metodi per la diagnosi delle malattie renali

A seconda dei sintomi, i test di funzionalità renale possono variare. Ma ci sono parametri medi riconosciuti da tutti i medici:

1. lunghezza dell'organo 11-12 cm;
2. larghezza 5-3 cm;
3. spessore (preso lungo la linea longitudinale tra la superficie anteriore e quella posteriore) 3-4 cm e non di più.

La densità della corteccia esterna dovrebbe essere maggiore di quella interna a causa dell'alto contenuto di nefroni, mentre il midollo è dotato di un maggiore contenuto di tubuli. Il seno renale si presenta come una cavità collegata alla pelvi con accesso all'uretere.

I seguenti indicatori sono considerati standard medi quando si esamina una porzione di urina:

• l'escrezione giornaliera non è inferiore a 1,0 litri e non superiore a 2-2,5 litri;
• sfumature dal giallo al giallo chiaro;
• assenza di sedimento con urina chiara;
• densità del liquido 1005-1025 mg/l;
• leucociti non più di poche unità; durante la gravidanza e la presenza di alcune patologie non sono consentite più di 1 dozzina;
• proteine ​​fino a 0,033 mg/ml o completamente assenti.

La scelta del metodo diagnostico dipende dai segni della malattia, dall'anamnesi, dalla presenza di patologie nei parenti e da altri fattori. Pertanto, il medico raccoglie sempre attentamente la storia del paziente ed effettua un primo esame visivo - palpazione per l'ingrandimento dell'organo. Quindi opzioni come:

• ricerca di laboratorio;
• speciale.

Metodi di laboratorio

Include la raccolta di urina e sangue. L'analisi delle urine è considerata la più istruttiva. In particolare il metodo permette di osservare la funzione di secrezione e di contrazione dell'acqua dei reni. L'escrezione di acqua si basa sul volume di urina escreta al giorno rispetto al volume di liquidi consumati dal paziente. La concentrazione viene determinata misurando il peso specifico delle porzioni di urina. Se evidenziato:

• piccola quantità, possibile diagnosi di oliguria;
• la mancanza di urina indica anuria;
• un tasso di escrezione troppo alto - poliuria.

Tutti i cambiamenti indicano la presenza di un processo infiammatorio che porta alla disfunzione d'organo.

Una diminuzione del peso specifico o le stesse letture in tutte le porzioni possono indicare una diminuzione della capacità di concentrazione dell'urina. Vengono prelevati ulteriori campioni per chiarire la diagnosi:

1. un test dell'acqua consiste nel bere 1,5 litri di acqua a stomaco vuoto e nel calcolare il volume di liquido escreto in 4 ore di tempo reale;
2. La concentrazione è che si consiglia al paziente di mangiare cibo ricco di proteine ​​(secco) durante il giorno, quindi al mattino viene raccolta l'urina ogni due ore per studiare la quantità e il peso specifico di ciascuna porzione.

Per vostra informazione. Se la funzionalità renale è normale, il risultato sarà una rapida escrezione di tutto il liquido bevuto con un peso specifico ridotto (1002-1004); con i test di concentrazione, il volume di urina di ogni porzione successiva sarà minore all'aumentare del suo peso specifico ( dalle 10:30).

Metodi diagnostici strumentali

1. Ecografia con valutazione delle strutture renali, dello stato delle vie urinarie e dei vasi renali.
2. Metodi a raggi X con un'ampia gamma di funzionalità.
3. Scansione radioisotopica con introduzione di mezzo di contrasto.
4. MRI, TC per visualizzare il quadro clinico completo della condizione degli organi.

Ora diamo un'occhiata a ciascun metodo in modo un po' più dettagliato:

1. Ultrasuoni. Il metodo aiuta a determinare la dimensione e la forma dei reni e serve a diagnosticare anomalie strutturali congenite, identificare patologie croniche, presenza di cisti, tumori e calcoli non solo nei reni, ma anche nella vescica. Quando esaminato utilizzando l'ecografia Doppler, viene determinata la distruzione del flusso sanguigno.

Importante! Se la diagnosi è in dubbio, ai pazienti vengono prescritti ulteriori metodi di esame. Gli ultrasuoni non sempre rivelano anomalie nascoste o la dinamica della malattia, quindi gli indicatori non possono essere considerati corretti al 100%.

1. Raggi X. Se una determinata procedura viene eseguita senza mezzo di contrasto, ad esempio se il paziente ha allergie, l'immagine sarà sfocata, ma potrebbe fornire alcune caratteristiche del decorso della malattia. Quando viene introdotto un mezzo di contrasto, il quadro clinico è completo: posizione dei reni, dimensioni, presenza di formazioni, alterazioni patologiche. La preparazione preliminare comprende lo svuotamento completo Vescia, intestini. La procedura si effettua a stomaco vuoto ed è una di quelle decisive per fare la diagnosi corretta.
2. Indagine sui radioisotopi possono essere di diversi tipi:

• scintigrafia dinamica;
• scintigrafia statica;
• renoangiografia.

La procedura è considerata l'opzione diagnostica più semplice e veloce, poiché consente di esaminare separatamente la funzionalità di ciascuno degli organi accoppiati. Prima della procedura, viene iniettata una sostanza che viene poi escreta nelle urine. Le letture ottenute vengono registrate sui sensori e servono per effettuare la diagnosi corretta.

• La tomografia è una metodica diagnostica invasiva che consente di individuare disturbi dell'apparato pelvico in caso di formazione di un tumore, di una cisti o di calcoli. Se il quadro clinico non è chiaro, sarà necessaria una biopsia.
• Ricerca sui radionuclidi– uno dei più importanti per determinare la patologia nella fase iniziale. Viene utilizzato nei casi in cui la diagnosi con altri metodi non fornisce un quadro chiaro. La facilità d'uso, la capacità di effettuare studi ripetuti senza danni al paziente, nonché la capacità di eseguire test in presenza di allergia ai mezzi di contrasto, hanno reso il metodo diagnostico uno dei più comunemente utilizzati. I vantaggi sono anche considerati la capacità di determinare il lavoro totale svolto dai reni e di valutarli individualmente. Tuttavia, l'infermiera deve essere in grado di installare correttamente i sensori, poiché il minimo malfunzionamento porterà a letture errate.

Importante! Il ruolo del personale medico in questa versione dello studio è importante, poiché il metodo viene spesso utilizzato ripetutamente durante il corso del trattamento per valutare l’efficacia della terapia e la necessità di cambiamenti immediati nel trattamento.

• La risonanza magnetica, la TC sono metodi per lo studio della patologia renale, che forniscono il quadro più completo e chiaro della dinamica della malattia, possibili cambiamenti insoliti negli organi, presenza e dimensione dei tumori e altre indicazioni. I metodi sono complementari ed estremamente importanti quando si sospetta una diagnosi di insufficienza renale. Un leggero effetto negativo nei pazienti è la necessità di rimanere immobili e un rumore di fondo costante durante la risonanza magnetica, ma l'esame è considerato uno dei più informativi e non dovrebbe essere abbandonato.

Il metodo diagnostico e di ricerca scelto dal medico dipende da molte ragioni. Spesso le patologie renali sono solo una malattia di fondo, è necessario trovare la malattia di base e identificare il fattore determinante del disturbo che si è manifestato, e qui tutti i mezzi sono buoni.

Metodi di ricerca per le malattie renali

(Esercitazione)

Almaty, 2010

UDC: 616.61-071

REVISORI:

Saule Laikovna Kasenova - Capo del Dipartimento di Medicina Interna n. 4 del KazNMU

loro. SD Asfendiyarova, dottore in scienze mediche, prof

Alma Rakhimovna Ryskulova - Capo del Dipartimento di Medicina Preventiva

Candidato all'Università di Medicina del Kazakistan

Scienze Mediche, Professore Associato

G: Di 15. Dottore in scienze mediche, professoressa Asiya Bakishevna Kanatbaeva con coautori - Almaty, 2009. ______ pagine

ISBN __________________________________

Nella diagnosi e nel trattamento delle malattie renali l’uso mirato dei metodi di ricerca è di grande importanza. Il successo del lavoro dei reparti specializzati di nefrologia ed emodialisi dipende dalla capacità di esaminare i pazienti attraverso l'introduzione di nuovi metodi diagnostici basati sulla medicina basata sull'evidenza. Negli ultimi 20 anni, i metodi diagnostici in nefrologia hanno subito miglioramenti significativi. I vecchi metodi sono stati semplificati e standardizzati. Vengono introdotte nuove tecnologie, molte delle quali stanno diventando accessibili. Per implementare con successo nuovi metodi, lo stesso medico moderno deve conoscere non solo i principi e le indicazioni per il loro utilizzo, ma anche essere in grado di valutare i risultati dell'esame. Quando si sceglie un metodo diagnostico, il contenuto informativo e la sicurezza del metodo sono importanti. Dovresti prestare attenzione anche al costo.

Il libro di testo è destinato a studenti universitari, stagisti, nefrologi e urologi. È utile per i medici di famiglia, i terapisti, i pediatri e i medici di specialità correlate, ai quali possono rivolgersi i pazienti affetti da malattie renali.

Approvato e autorizzato per la pubblicazione dai membri del Centro di Matematica e Matematica di KazNMU dal nome. SD Asfendiyarova

Protocollo n. _____ del " _____ " _____________ 200

1. Sintomi clinici delle malattie renali……………… 3

1. Metodi di ricerca di laboratorio:

· Esami delle urine……………..……………… 6

· Esami del sangue…………………..…………….. 12

1. Metodi di ricerca funzionale……………. 14
2. Metodi di ricerca strumentale…………….. 18
3. Biopsia renale e metodi di ricerca morfologica………... 21
4. Monitoraggio medicinali ………………………………………….… 25
5. Metodi di biologia molecolare……………. 26
6. Metodi di genetica molecolare…………….................................. 27
7. Applicazioni………………..……………
8. Elenco della letteratura utilizzata………………...… 33
9. Test di controllo della conoscenza…………………...…… 34

Per una diagnosi tempestiva e accurata delle malattie renali, sono importanti sia semplici esami delle urine e del sangue sia studi complessi: metodi biochimici, immunologici, morfologici e genetici speciali. Alcuni studi (angiografia, metodi con radionuclidi, ecc.) richiedono attrezzature speciali. Una diagnosi accurata richiede non solo una serie di esami e dichiarazioni di risultati, ma la creazione di un concetto diagnostico per un particolare paziente. È importante tenere conto di fattori quali il massimo contenuto informativo, la modernità, la sicurezza e il costo del metodo di ricerca proposto. In ciascun caso specifico, l'applicazione graduale dei metodi di ricerca utilizzando algoritmi facilita la diagnosi di una particolare malattia.

Il piano di esame per un paziente nefrologico si basa sul principio sindromico-nosologico della diagnosi. Viene utilizzato il seguente schema:

· Identificazione della sindrome principale

· Stabilire le basi nosologiche attraverso la diagnosi differenziale

· Valutazione della funzionalità renale (al basale e durante il follow-up)

Metodi di ricerca di laboratorio

1. Esami delle urine.

2. Esami del sangue.

3. Metodi di ricerca funzionale.

4. Metodi di ricerca strumentale.

5. Biopsia renale e metodi morfologici per lo studio del materiale bioptico.

6. Monitoraggio dei farmaci.

7. Metodi di biologia molecolare.

8. Metodi di genetica molecolare.

Esami delle urine

Nelle urine si esaminano il pH, la concentrazione osmotica o densità relativa, le proteine, il glucosio, il sedimento urinario e si effettuano studi microbiologici e biochimici. Questi sono metodi abbastanza semplici e informativi. Dovresti anche conoscere i metodi moderni e costosi con elevate capacità diagnostiche utilizzati l'anno scorso nei paesi sviluppati (proteomica delle urine).

Analisi generale delle urine(OAM) è il metodo più comunemente utilizzato. Attualmente, i test quantitativi (Addis-Kakovsky, Amburge) e semiquantitativi (Nechiporenko) sono considerati scomodi e non presentano vantaggi rispetto all'OAM. La raccolta giornaliera delle urine è indicata solo per la valutazione della proteinuria giornaliera quando è impossibile determinare il rapporto proteine/creatinina. Per eseguire l'analisi, è necessario studiare l'urina mattutina appena rilasciata da una porzione media senza l'uso di stabilizzanti al fine di ridurre la probabilità di errori associati alla decomposizione batterica e ad altri fattori. Puoi esaminare la seconda e le successive porzioni di urina ottenute durante la giornata.

Un metodo economico e accurato per lo screening dei test delle urine è l'uso di strisce reattive(analisi qualitativa). In assenza di ematuria/emoglobinuria o leucocituria, proteinuria, glicosuria, non è necessario l'esame microscopico delle urine. Se viene rilevato almeno uno dei reperti patologici sopra indicati, sono necessari ulteriori studi quantitativi biochimici e microscopici.

Glicosuria solitamente indica iperglicemia, ma può anche essere isolato (glicosuria renale) o combinato con disturbi di altre funzioni dei tubuli renali prossimali (sindrome di Fanconi). La glicosuria talvolta si verifica nella sindrome nefrosica e durante la terapia steroidea.

Proteinuria– uno dei principali segni di malattia renale, un indicatore della posizione e della gravità del danno renale. Tuttavia, va ricordato che in condizioni quali febbre, attività fisica significativa, insufficienza cardiaca cronica e infezione del tratto urinario, può verificarsi un aumento transitorio (transitorio) dell'albumina nelle urine.

Normalmente, nelle urine vengono escrete varie proteine ​​​​(albumina, globulina, ecc.), La cui quantità è insignificante. La proteinuria giornaliera normalmente non supera i 150 mg/die. I metodi di ricerca di routine (strisce reattive, test dell'acido solfosalicilico) non rilevano le proteine ​​che vengono rilasciate normalmente. Con la patologia, il livello di proteinuria aumenta. Pertanto, la determinazione della quantità giornaliera di proteine ​​nelle urine, nonché la differenziazione elettroforetica dei tipi di proteine ​​(albumina, α 1, α 2 -microglobulina, β 2 -microglobulina, proteina Tamm-Horsfall, ecc.) sono di importanza diagnostica. . Per un campione qualitativo (striscia reattiva), viene utilizzata la seguente scala:

Risultato negativo;

3+++ oltre 5 g/l

Pertanto, le strisce diagnostiche per la proteinuria possono rilevare un contenuto proteico di 300 mg/l o superiore. In questo caso viene determinata prevalentemente l'albumina. Se il risultato è positivo (si consiglia di ripetere l'analisi), si deve procedere alla determinazione quantitativa delle proteine.

Per livellare le diverse concentrazioni di sostanze nelle urine, viene utilizzata la determinazione della proteinuria giornaliera. A tale scopo, viene raccolta l'urina giornaliera e la concentrazione proteica nelle urine (g/l) viene convertita in diuresi giornaliera (g/giorno). Più conveniente è un nuovo metodo per calcolare il rapporto proteine/creatinina, che consente di determinare l'escrezione proteica giornaliera senza raccogliere l'urina delle 24 ore. Il principio si basa sul fatto che la creatinina viene secreta per filtrazione glomerulare e la sua escrezione è costante durante tutta la giornata. Calcolando il rapporto tra la concentrazione di qualsiasi sostanza (comprese le proteine) nelle urine e il livello di creatinina nelle urine, è possibile determinare l'escrezione giornaliera di queste sostanze (Na, K, Ca, ecc., Tabella 5) . la concentrazione delle sostanze e della creatinina può essere espressa in mmol, mg o g/l.

Quando si calcola la proteinuria giornaliera, le proteine ​​vengono spesso determinate in mg o g e la creatinina in mmol. Entrambe le sostanze possono essere determinate in g/l. In funzione di ciò il rapporto proteine/creatinina è normalmente pari a:

negli adulti< 11 мг/ммоль или

< 0,2 (при расчете в г/л).

Rapporto albumina/creatinina negli adulti< 2,3 мг/ммоль. Нормы протеинурии у детей представлены в табл.4.

Tabella 4. Norme di proteinuria nei bambini

Dopo aver calcolato il coefficiente proteine/creatinina (K), la proteinuria giornaliera (DP) viene calcolata utilizzando la seguente formula:

SP=(150-età) x peso x 0,0014 x K

L'urina contiene una varietà di proteine. La determinazione dell'albumina (proteina glomerulare) e delle proteine ​​tubulari nelle urine dei bambini è di importanza clinica (Fig. 1). L'albuminuria giornaliera normalmente non supera i 20 mg/die. Lieve albuminuria compresa tra 20 e 200 mg/giorno (chiamata microalbuminuria-MAU) ha un importante significato clinico come indicatore precoce del danno renale nel diabete mellito e nell'ipertensione arteriosa essenziale. La MAU può essere determinata qualitativamente (30-300 mg/l) con speciali strisce reattive o analizzatori quantitativi. Le proteine ​​tubolari richiedono attrezzature speciali per il rilevamento; le strisce reattive non possono rilevarle.

Immagine 1.Differenziazione della proteinuria (Schema)

Le più accurate sono le nuove tecnologie di elettroforesi: metodi nefelometrici per determinare le proteine ​​​​marcatori (albumina, α 1 -microglobulina, ecc.). questo metodo, pur essendo inaccessibile e costoso, consente di differenziare rapidamente le disfunzioni glomerulari e tubulari, identificando separatamente albumina e α-microglobulina. Recentemente, l'analisi proteomica delle urine, utilizzata nei paesi sviluppati, ha fornito l'opportunità di migliorare ulteriormente i metodi non invasivi per la diagnosi delle malattie renali (Fig. 2).

L'introduzione di questo metodo costoso in futuro consentirà di differenziare malattie come la nefropatia da Ig A e la glomerulosclerosi focale segmentale senza biopsia renale.

Nelle malattie renali associate a malattie ematologiche e oncologiche, aumenta l'escrezione di paraproteine ​​nelle urine. Le paraproteine ​​compaiono in quantità eccessiva nel mieloma multiplo, nell'amiloidosi e nella macroglobulinemia di Waldenström (proteinuria da overflow). Una di queste è la proteina di Bence Jones. Non viene rilevato dalle strisce reattive convenzionali e richiede uno studio speciale delle catene leggere delle immunoglobuline. La proprietà della proteina di Bence Jones è la precipitazione durante il trattamento termico con acido solfosalicilico.

Escrezione sostanze chimiche nelle urine. Determinato anche utilizzando il rapporto della creatinina (CC). Il livello di escrezione di sostanze chimiche nelle urine dipende dall'età dei bambini e per una corretta valutazione si raccomanda di seguire gli standard (Tabella 5).

Tabella 5: Escrezione di sostanze nelle urine secondo il coefficiente di creatinina in termini di età (95° percentile) [secondo Matos V. et al., J. Pediatr. (1997)131:252–257].

Sostanza/Creatinina, mmol/mmol	Età, g
1/12 -1	1 – 2	2 – 3	3 – 5	5 – 7	7 – 10	10 – 14	14 – 17
Sodio/creatinina
Potassio/creatinina
Calcio/creatinina	2,2	1,5	1,4	1,1	0,8	0,7	0,7	0,7
Magnesio/creatinina	2,2	1,7	1,6	1,3	1,0	0,9	0,7	0,6
Fosfato/creatinina						3,6	3,2	2,7
Ossalato/creatinina	0,17	0,13	0,1	0,08	0,07	0,06	0,06	0,06
Acido urico/creatinina	1,5	1,4	1,3	1,1	0,8	0,56	0,44	0,4

La maggior parte dei bambini di età superiore a 2 anni con condizioni normali di consumo di alcol hanno un livello di creatinina urinaria di 5±4 mmol/l. Potrebbe esserci un errore di "diluizione urinaria" quando la creatinina urinaria è di circa 2 mmol/L o un errore di "concentrazione urinaria" quando la creatinina urinaria è di circa 12 mmol/L. Quando la concentrazione di albumina nelle urine è pari a 1 g/l, cioè con un aumento di 50 volte, non è necessario il calcolo del CC. Il CC di tutte le sostanze nei neonati è più elevato che nei bambini più grandi. Ciò non è dovuto alla loro maggiore escrezione, ma alla diminuita escrezione di creatinina dovuta alla bassa massa muscolare. La norma CK nei neonati è 4 volte superiore a quella dei bambini più grandi. Quando si determina il CC, non è necessario determinare l'escrezione giornaliera di sostanze.

Per interpretare correttamente l'escrezione degli elettroliti (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) nelle urine, è importante conoscerne i livelli sierici e l'assunzione giornaliera. Raramente è possibile tenere conto di quest'ultimo fattore, tranne nei casi di somministrazione parenterale di elettroliti. Ad esempio, con un'ipokaliemia di 3,0 mmol/l, una kaliuria di 20 mmol/l indica una perdita renale di potassio. Con iperkaliemia pari a 6,5 ​​mmol/l, la kaliuria - 20 mmol/l è un segno di insufficienza renale con ritenzione di potassio, poiché i reni sani devono espellere il potassio in quantità maggiori - circa 80 mmol/l e oltre. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'escrezione di calcio, poiché il suo aumento è associato ad un alto rischio di nefrocalcinosi e nefrolitiasi. La determinazione dell'escrezione di acidi organici (citrati, ossalati, urati) viene effettuata se si sospetta iperossaluria, ipo- o ipercitraturia, ipouricosuria. Questo studio viene eseguito in laboratori speciali (un metodo costoso).

I metodi di routine vengono utilizzati per determinare il pH e la densità relativa delle urine. La determinazione accurata del pH (misurazione del pH) è importante in caso di ridotta escrezione di ioni idrogeno (tubulopatie primarie e secondarie), processi di formazione di calcoli e infezioni del tratto urinario.

Microscopia delle urine.

La microscopia delle urine consente di differenziare l'eritrocituria dall'emomioglobinuria. Ematuria– un sintomo comune e può verificarsi in molte malattie: da quelle gravi (glomerulonefrite) a quelle benigne nei bambini. Normalmente non ci sono globuli rossi nelle urine o potrebbero non essercene più di 3-5 nel campo visivo. Prevalenza della microematuria asintomatica nei bambini età scolastica rappresenta lo 0,5-2,0% dei casi (nelle ragazze più che nei ragazzi), ematuria macroscopica - 0,13% [secondo Filler G e Ehrich JHH., Kidney International (2005) 67: 2321-2324]. Durante la microscopia del sedimento urinario, gli eritrociti identificati devono essere differenziati in renali o glomerulari (dismorfici) e postrenali (immutati), cosa possibile utilizzando la microscopia a contrasto di fase. Un nefrologo esperto può riconoscere i globuli rossi dismorfici utilizzando un microscopio ottico convenzionale con ingrandimento 400x. L'ulteriore differenziazione degli eritrociti dismorfici in sottogruppi viene effettuata in rari casi secondo indicazioni a causa del costo elevato (Fig. 3, 4, 5). Identificazione del cosiddetto gli acantociti e le cellule di Schnuller indicano certamente una patologia glomerulare.

Figura 3. Rappresentazione schematica dei globuli rossi nelle urine (Da: F.P. Brunner. Microhaematurie. Svizzera. Acuta. 4. 1997.)

Figura 4. Microscopia del sedimento urinario con vari microscopi. (Da: Haber M.H. Microscopia delle urine e significato clinico. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Fig.5. Microscopia elettronica di vari globuli rossi. (Da: Haber M.H. Microscopia delle urine e significato clinico. Chocago: American Society of Clinical Pathologists. 1976.)

Ematuria glomerulare diagnosticato quando è presente un numero sufficiente di globuli rossi dismorfici (ad esempio 200 eritrociti/ml). La rilevazione di cilindri eritrocitari nel sedimento urinario indica una patologia glomerulare e viene esaminata solo in casi non chiari. Il conteggio quantitativo delle cellule nelle urine quotidiane utilizzando il metodo Addis non è conveniente e non è informativo a causa di errori nella raccolta delle urine e della distruzione spontanea delle cellule.

L'indicatore principale di un'infezione batterica del tratto urinario (UTI) è leucocituria. Tuttavia, la leucocituria non è sempre una conseguenza delle infezioni delle vie urinarie batteriche. Ad esempio, la leucocituria sterile può essere associata a nefrite tubulointerstiziale e nefrolitiasi. Con la candidosi o l'IMS adenovirale, la leucocituria può essere assente. Il test Nechiporenko non viene più utilizzato in questo momento, perché non può essere considerato quantitativo, poiché non tiene conto del tempo durante il quale viene raccolta l'urina e, inoltre, non presenta vantaggi rispetto a un test generale delle urine.

L'esame microscopico delle urine può, se necessario, differenziare i leucociti in base alla morfologia (ad esempio, gli eosinofili nella nefrite interstiziale). Il rilevamento dei podociti e delle cellule epiteliali parietali della capsula di Bowman nelle urine è un metodo costoso per diagnosticare il danno renale, che richiede un laboratorio appositamente attrezzato.

Nella nefrolitiasi si raccomanda di determinare l'escrezione giornaliera di calcio, cistina e ossalati nelle urine. La differenziazione microscopica dei cristalli non è informativa. A batteriuria la ricerca microbiologica fornisce dati più accurati sul numero e sulle proprietà dei microrganismi. Il grado di batteriuria è determinato dal metodo Gould. La batteriuria 10 5 b.t. ha valore diagnostico. in 1 ml di urina e oltre. Il rilevamento della flora fungina nelle urine è la base per la diagnosi della candida IMS.

Cilindri. I cilindri ialini si formano nei tubuli renali dalla proteina Tamm-Horsfall. Si dissolvono rapidamente in un ambiente alcalino e talvolta si trovano nell'urina normale. Il loro numero aumenta quando si assumono diuretici, aumentando la temperatura corporea e attività fisica, ma particolarmente significativo nella patologia renale. La presenza di cilindri granulari e cellulari nelle urine indica alterazioni patologiche nel parenchima renale. I cilindri di globuli rossi indicano un danno glomerulare (glomerulonefrite). I cilindri leucocitari sono un segno di pielonefrite acuta.

Il numero dei cilindri ialini aumenta con la proteinuria. Il LES è caratterizzato da un sedimento “telescopico” con un'ampia gamma di cellule e cilindri. I cilindri grassi si trovano nella sindrome nefritica, i cilindri cerosi sono un segno di insufficienza renale cronica (che si forma quando i tubuli renali si dilatano).

2. Analisi del sangue

Analisi del sangue generale.

Un esame del sangue clinico generale rivela sintomi aspecifici che consentono di sospettare una patologia renale. Ad esempio, la leucocitosi con neutrofilia grave e aumento della VES in pazienti febbrili con sintomi di intossicazione possono essere segni principali di pielonefrite acuta, che richiede un esame generale e batteriologico obbligatorio delle urine. Questi sintomi sono particolarmente comuni nei bambini piccoli. Il livello di aumento della VES e la determinazione della proteina C-reattiva aiutano a determinare l'attività del processo infiammatorio nelle malattie glomerulari acute e croniche (glomerulonefrite primaria, nefrite lupica, amiloidosi renale, ecc.). Il rilevamento dell'eosinofilia con eosinofiluria può aiutare nella diagnosi della nefrite interstiziale di natura allergica. I pazienti con malattia renale cronica progressiva sono caratterizzati dallo sviluppo graduale di anemia normocromica dovuta alla ridotta sintesi di eritropoietina. Lo sviluppo precoce dell'anemia è tipico dei bambini con lesioni renali strutturali congenite (nefronoftisi di Fanconi, displasia renale). È necessario monitorare i livelli di emoglobina (Hb) nei pazienti con diabete mellito e danno renale. Allo stesso tempo, nei pazienti con malattia renale policistica, anche nella fase terminale dell'insufficienza renale, l'eritropoietina continua ad essere sintetizzata nelle cellule delle pareti della cisti e l'anemia non si sviluppa.

Metodi immunologici

In 1/3 dei pazienti terminali insufficienza renale la causa è una malattia renale immunomediata o una malattia sistemica. I metodi di ricerca immunologica sono presentati nella tabella. 8.

Tabella 8. Esami del sangue immunologici per malattie renali

Lo stato del sistema del complemento viene valutato determinando l'attività emolitica totale (CH50) e la concentrazione di C3 e C4 nel siero. La determinazione di altri componenti è indicata solo a bassi valori di CH50 sullo sfondo di livelli normali di C3 e C4. Una bassa concentrazione di C4 indica lo sviluppo della via classica di attivazione del complemento, mentre una diminuzione della concentrazione di C3 indica un meccanismo alternativo di attivazione del sistema del complemento. Nella glomerulonefrite acuta post-infettiva (GN), è possibile l'attivazione di entrambi i meccanismi con una diminuzione di C3 e C4, ma questi cambiamenti sono transitori. Con ipocomplementemia prolungata sono necessarie ulteriori ricerche.

GN proliferativo di membrana di tipo II (“con depositi densi”) è caratterizzato da una diminuzione della concentrazione di C3 e dalla presenza del fattore nefritico C3. La determinazione della concentrazione del complemento è importante per il lupus eritematoso sistemico, la nefrite dovuta a endocardite batterica e l'infezione dello shunt atrioventricolare (Tabella 9).

Immunoglobuline. Nel 50% dei pazienti affetti da nefropatia da IgA e dalla sua variante sistemica (malattia di Henoch-Schönlein), si determina un aumento delle IgA nel siero del sangue. In alcuni pazienti con sindrome nefrosica con cambiamenti minimi, la concentrazione di IgE totali aumenta, il che può indicare la natura allergica della malattia. La paraproteinemia è determinata nel mieloma multiplo, nell'amiloidosi e nella crioglobulinemia mista. La determinazione quantitativa degli immunocomplessi nelle malattie renali non ha molto valore diagnostico.

Tabella 9. L'importanza del test del complemento (50-90 mg/dl) nella malattia renale

Crioglobuline – si tratta di immunocomplessi che precipitano a basse temperature. Sono importanti nelle malattie sistemiche con sviluppo di crioglobulinemia (essenziale, secondaria).

Autoanticorpi. Un gran numero di autoanticorpi diversi vengono rilevati nel lupus eritematoso sistemico (LES). Nella pratica nefrologica vengono solitamente determinati il ​​fattore antinucleare e gli anticorpi contro la doppia elica del DNA (nel 70%). Nella vasculite sistemica vengono rilevati anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili. (ANCA, che sono normali<10 U/l). Есть 2 вида АНЦА (АNCA):

p-ANCA - presente nella poliangite microscopica, nella sindrome di Churg-Strauss, nella vasculite di Henoch-Schönlein

c-ANCA – per la granulomatosi di Wegener.

Gli anticorpi contro la membrana basale glomerulare (anticorpi anti-GBM) sono importanti per diagnosticare una delle cause della glomerulonefrite rapidamente progressiva (extracapillare): la sindrome di Goodpasture.

Biopsia renale

La diagnosi di molte malattie glomerulari e tubulointerstiziali è impossibile senza la biopsia percutanea del rene. Le indicazioni per la biopsia sono: sindrome nefrosica resistente agli steroidi (NS), sindrome nefritica acuta con insufficienza renale, sospetto di glomerulonefrite rapidamente progressiva o nefrite tubulointerstiziale (eccezione - GN post-streptococcica), malattie sistemiche che coinvolgono i reni (LES, porpora di Henoch-Schönlein , ecc. (vedere Tabella 11)). La biopsia è il gold standard per diagnosticare le cause della disfunzione del trapianto renale. Una biopsia aperta viene eseguita in casi eccezionali, ad esempio se si sospetta un tumore. Una biopsia non è indicata per la SN sensibile agli steroidi con recidiva frequente, ad eccezione della sospetta nefrotossicità causata dalla ciclosporina A. Per la proteinuria isolata a lungo termine, una biopsia non è sempre indicata (a seconda della dinamica e della funzione dei reni). Controindicazioni alla biopsia sono un rene solitario (relativo), un rene ectopico, un disturbo incurabile della coagulazione del sangue o un'ipertensione arteriosa non controllata (Tabella 11).

Tabella 11. Indicazioni e controindicazioni alla biopsia renale.

Un protocollo approssimativo per la biopsia renale utilizzato nella clinica pediatrica di Hannover (Germania), nonché nell'Ospedale Clinico pediatrico Aksai (Almaty) è riportato nell'Appendice 4. Per la biopsia renale vengono utilizzate varie pistole per biopsia: monouso (Galeni, Italia) , automatici con aghi monouso rimovibili (Bard Magnum, USA), ecc.

Una biopsia renale viene eseguita sotto guida ecografica da un nefrologo o chirurgo esperto in ambiente ospedaliero. La procedura è relativamente semplice e richiede circa 15-20 minuti. Le complicazioni sono rare. Il rischio di sanguinamento transitorio minore è del 5-10%. Molto spesso si osserva un ematoma nel tessuto perinefrico (57-85%), che si risolve. Complicazioni rare sono fistole artero-venose e/o sanguinamento abbondante (0,1-0,2%).

Studi morfologici Una biopsia renale rappresentativa per una diagnosi morfologica dovrebbe contenere almeno 10 glomeruli e un'arteria. L'esame morfologico di una biopsia renale comprende tre studi: microscopia ottica (LM), immunoistochimica (IHC) o immunofluorescenza ed elettronica (EM). Per SM e IHC, il tessuto renale, fissato in formalina tamponata al 4% (minimo 2 ore), viene incluso in paraffina omogeneizzata, seguito da sezioni seriali con uno spessore non superiore a 2-3 μm su un microtomo rotante. Per l'EM viene prelevato un pezzo di biopsia contenente glomeruli, lunghi circa 1 mm, fissati in glutaraldeide al 2,5%. Microscopia ottica Le sezioni seriali vengono posizionate su 16 vetrini, 3 su ciascuno, per la colorazione utilizzando i seguenti metodi: ematossilina-eosina, Chic (PAS), argentatura Jones. I rimanenti vetrini non colorati sono destinati ad ulteriori studi istochimici (rosso Congo per l'amiloide) e immunoistochimici. Immunoistochimica Vengono determinati i seguenti indicatori: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (per un rene trapiantato). Indicatori aggiuntivi: catene leggere kappa e lambda (per rilevare danni renali nel mieloma multiplo, ecc.), SV40 (virus del polioma in un rene trapiantato), ecc. Microscopio elettronico La preparazione dei preparati per EM prevede: l'incapsulamento in resine epossidiche, l'ottenimento di sezioni semi e ultrasottili, posizionandole su griglie di rame con contrasto. Un diagramma della morfologia di un glomerulo normale è mostrato in Fig. undici.

I principali cambiamenti morfologici presi in considerazione dal nefropatologo al momento della diagnosi, nonché i tipi di glomerulonefrite, sono elencati nella tabella. 12 e 13.

Tabella 12. Principali alterazioni morfologiche nelle malattie renali

Microscopia ottica · Glomeruli (immagine): - Strutture (endotelio, mesangio, epitelio, membrana basale glomerulare) - Distribuzione: diffusa/ focale, totale/ segmentale) - Cambiamenti attivi (necrosi, apoptosi, ipercellularità, proliferazione) - Cambiamenti cronici (sclerosi, ialinosi) · Tubuli e interstizio · Vasi

Microscopia immunoistochimica - Presenza di colorazione (granulare, lineare) per IgA, IgM, IgG, C3, C1q.

Microscopio elettronico - Membrane basali: ispessimento, lamella - Matrice mesangiale: espansione - Depositi densi di elettroni: subendoteliali, intramembranosi, subepiteliali, mesangiali - Podociti: fusione delle zampe - Altro: strutture tubuloreticolari, fibrille, ecc.

Tabella 13. Tipi morfologici di glomerulonefrite (GN).

Figura 11.La morfologia del glomerulo è normale.

Esempi di alcune malattie glomerulari sono presentati nelle Figure 12-14. UN. B. V. Disegno. 12. GN proliferativa diffusa (GN post-infettiva). (Da: UpToDate. Versione 17.2) a) SM è un glomerulo ingrossato con occlusione dei lumi di alcuni capillari per marcata proliferazione endocapillare, dovuta principalmente ai neutrofili (PAS). b) IHC – deposizione granulare globale diffusa di C3c nella membrana basale glomerulare e nel mesangio c) EM – ampio deposito subepiteliale elettrodenso (“gobba”). UN. B. Disegno. 13. Glomerulosclerosi focale segmentale. (Da: UpToDate. Versione 17.2) a) SM – glomerulo ingrossato con sclerosi segmentale e ialinosi, con lieve proliferazione mesangiale e ingrandimento della matrice mesangiale (PAS). b) EM – fusione dei piedi dei podociti. UN. B. V. Disegno. 14. Nefropatia da IgA. (Da: UpToDate. Versione 17.2)a) SM – Diffusa moderata espansione della matrice mesangiale e proliferazione mesangiale (PAS). b) IHC – deposizione significativa di IgA nel mesangio. c) EM – depositi densi di elettroni nel mesangio. Le principali cause di disfunzione del trapianto renale sono il rigetto acuto, la nefrotossicità degli inibitori della calcineurina e la nefrite tubulointerstiziale da poliomavirus (Fig. 15,16,17). Disegno. 15. Rigetto vascolare acuto grave Banff III. Grave arterite intimale e transmurale (PAS). (Da: UpToDate. Versione 17.2) UN. B. Disegno. 16. Nefrotossicità degli inibitori della calcineurina. (Da: UpToDate. Versione 17.2)a) Acuto: vacuolizzazione isometrica dell'epitelio tubulare (H-E). b) Cronico: ialinosi nodulare di una piccola arteria (PAS). UN. B. Disegno. 17. Nefrite tubulointerstiziale da poliomavirus. (Da: UpToDate. Versione 17.2)a) SM – nuclei ingranditi di cellule epiteliali tubulari con caratteristici corpi inclusi, marcata infiltrazione dell'interstizio con cellule mononucleari (PAS). b) IHC – pronunciata positività per l'antigene del poliomavirus (SV40).

APPLICAZIONI

Allegato 1. Monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa nei bambini.

Ragazzi

Altezza (cm	24 ore	Diurno (08:00 – 20:00)	Notte (08:00 – 20:00)
50° cent	95esimo per cento	50° cent	95esimo per cento	50° cent	95esimo per cento
	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
	120/67	130/77	124/73	137/85	107/56	122/67

Altezza (cm	24 ore	Diurno (08:00 – 20:00)	Notte (08:00 – 20:00)
50° cent	95esimo per cento	50° cent	95esimo per cento	50° cent	95esimo per cento
	102/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

Appendice 2. Parametri biochimici di base del siero sanguigno, normali

Le malattie dei reni e del sistema genito-urinario occupano un posto importante nella struttura della morbilità della popolazione. Le malattie renali più comuni includono la glomerulonefrite e la pielonefrite. Secondo la ricerca, il 18-20% della popolazione totale soffre di pielonefrite cronica. Le donne si ammalano 5-6 volte più spesso degli uomini. La glomerulonefrite cronica e la pielonefrite cronica sono le principali cause di insufficienza renale.

Glomerulonefriteè un'infiammazione acuta o cronica dei glomeruli renali. Come è noto, i glomeruli renali sono costituiti da una rete capillare circondata da una speciale capsula. Il sangue che scorre attraverso i capillari del glomerulo viene filtrato nella cavità della capsula, formando così l'urina primaria.

Pielonefrite- si tratta di un'infiammazione del tessuto intermedio, dei vasi sanguigni e del sistema tubulare dei reni, compresi i tratti intrarenali di escrezione dell'urina (calici e pelvi). Nei tubuli renali l'urina formatasi filtrando il sangue a livello dei glomeruli renali (urina primaria) viene riassorbita (riassorbimento). Più del 90% del volume dell'urina primaria viene riassorbito. In questo modo l'acqua, i sali minerali e le sostanze nutritive vengono restituite al corpo. L'urina secondaria si forma nei tratti terminali dei dotti collettori, dove vengono immesse in essa diverse sostanze e acquisisce le sue caratteristiche caratteristiche.

Oltre alla funzione di escrezione dell'urina, i reni svolgono anche altre importanti funzioni: partecipano al metabolismo idrico e minerale, regolano il volume del sangue circolante e la pressione sanguigna, stimolano l'ematopoiesi attraverso uno speciale ormone - l'eritropoietina, e partecipano alla attivazione della vitamina D.

Metodi per diagnosticare la glomerulonefrite

La prima fase della diagnosi della glomerulonefrite è la raccolta dell'anamnesi (interrogatorio del paziente) e l'esame clinico (esame generale) del paziente.

Il colloquio con il paziente ha lo scopo di chiarire i reclami del paziente - sintomi della malattia. I sintomi della malattia dipendono dallo stadio e dalla forma della malattia. Nella glomerulonefrite acuta, i pazienti lamentano aumento della temperatura corporea, debolezza generale e malessere. I sintomi più specifici che indicano un danno renale sono: la comparsa di edema, lo scurimento delle urine (l'urina diventa torbida, il colore di una "sporca di carne"), il dolore nella regione lombare e una diminuzione della quantità totale di urina. Di norma, la glomerulonefrite acuta si sviluppa a causa di mal di gola, polmonite o erisipela della pelle. Come è noto, nella patogenesi della malattia è coinvolto lo streptococco emolitico di gruppo B, che provoca la tonsillite. Come risultato della sensibilizzazione del corpo verso gli antigeni streptococcici e della deposizione di complessi immunitari nei capillari dei glomeruli, si sviluppa un'infiammazione asettica dei glomeruli. I capillari glomerulari si ostruiscono con coaguli di sangue e la membrana capillare diventa permeabile alle cellule del sangue (i globuli rossi entrano nelle urine). Questo spiega lo sviluppo dei sintomi comuni della glomerulonefrite. Il dolore nella regione lombare con glomerulonefrite è causato dallo stiramento della capsula dei reni infiammati.

In alcune forme, il progressivo sviluppo maligno della glomerulonefrite porta al rapido instaurarsi di un'insufficienza renale acuta. L'insufficienza renale è caratterizzata da una completa cessazione dell'escrezione di urina, un aumento dell'edema e segni di intossicazione del corpo.

Quando si esamina un paziente con glomerulonefrite acuta, prestare attenzione alla presenza di edema (specialmente nell'area del viso). Possono essere presenti anche vari segni di infezione streptococcica della pelle o delle tonsille (erisipela, mal di gola, ecc.). Quando si tocca la regione lombare, si nota dolore nella zona dei reni. La pressione sanguigna è spesso elevata e il polso è accelerato.

La raccolta corretta e attenta dei dati anamnestici, della diagnosi e dell'esame clinico del paziente consente nella maggior parte dei casi di stabilire una diagnosi preliminare di glomerulonefrite.

Per diagnosticare più accuratamente la malattia, utilizzare metodi diagnostici di laboratorio.

Analisi del sangue generale– permette di identificare segni di infiammazione: leucocitosi (aumento del numero di leucociti), aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES), aumento della concentrazione di proteina C.

Chimica del sangue– determina un aumento della concentrazione di urea (la concentrazione normale è fino a 15 mmol/l, ovvero 90 mg/100 ml) e di creatinina ematica (la concentrazione normale è 15,25-76,25 µmol/l oppure 0,2-1,0 mg/100 ml). In alcuni casi, vengono condotti studi per determinare gli anticorpi antistreptolisina O (ASLO), che indicano la natura batterica (streptococcica) della glomerulonefrite.

Analisi delle urine– determina l’aumento del contenuto di proteine ​​nelle urine (normalmente non ci sono proteine ​​nelle urine) e la presenza di un gran numero di globuli rossi – ematuria (normalmente il numero di globuli rossi nelle urine non supera i 1000 in 1 ml).

Biopsia renale consente di determinare il tipo morfologico della glomerulonefrite. Un quadro caratteristico della glomerulonefrite è la proliferazione delle cellule mesangiali e il rilevamento della deposizione di immunocomplessi sulla membrana basale dei capillari glomerulari.

Metodi di ricerca strumentale, come la diagnostica ecografica, aiutano a stabilire un aumento delle dimensioni dei reni, che, tuttavia, è un segno poco specifico.

Nella glomerulonefrite cronica, il quadro clinico della malattia è più sfocato. I primi segni di insufficienza renale progressiva. La diagnosi di glomerulonefrite cronica comporta l'esclusione di tutte le altre possibili cause di insufficienza renale (pielonefrite cronica, urolitiasi, nefropatia dovuta al diabete o ipertensione arteriosa, ecc.). Per chiarire il risultato diagnostico, eseguire analisi istologica del tessuto renale. Un danno specifico all'apparato glomerulare indica glomerulonefrite.

Metodi per diagnosticare la pielonefrite

A differenza della glomerulonefrite, la pielonefrite interrompe il processo di escrezione delle urine. Ciò si verifica a causa di danni ai tubuli escretori dei reni. L'infiammazione nella pielonefrite è causata dalla proliferazione diretta di microrganismi nei tessuti renali. Molto spesso, l'infezione entra nei reni dalle parti inferiori del sistema urinario: vescica e ureteri.

I metodi per diagnosticare la pielonefrite sono per molti aspetti simili a quelli per la glomerulonefrite

Nella pielonefrite acuta, i pazienti lamentano un forte aumento della temperatura (39-40°), brividi, debolezza, dolore ai muscoli e alle articolazioni. Il dolore nella regione lombare è un sintomo caratteristico. A differenza della glomerulonefrite, che colpisce sempre entrambi i reni, la pielonefrite è spesso unilaterale. A volte i sintomi della pielonefrite si verificano dopo una colica renale. Ciò indica un'ostruzione consolidata (blocco) delle vie di escrezione dell'urina. I fattori che provocano la pielonefrite sono l'ipotermia, il sovraccarico fisico e mentale e la cattiva alimentazione.

La gravità dei sintomi dipende dalla forma di sviluppo clinico della pielonefrite. Le forme acute si manifestano con manifestazioni cliniche pronunciate, mentre nella pielonefrite cronica i sintomi possono essere praticamente assenti. La pielonefrite cronica è una delle cause più comuni di insufficienza renale. Quando si verifica un'insufficienza renale cronica, il sintomo principale è un aumento della quantità di urina escreta. Ciò è dovuto al fatto che i reni perdono la capacità di concentrare l'urina a livello dei dotti collettori.

Quando si esamina un paziente, come con la glomerulonefrite, si presta attenzione alla presenza di edema, che è più caratteristico della pielonefrite cronica che progredisce verso l'insufficienza renale, ma questa è solo la diagnosi primaria.

Metodi di ricerca di laboratorio con la pielonefrite ci permettono di identificare alcuni cambiamenti specifici caratteristici di questa malattia.

Analisi del sangue determina segni di infiammazione (leucocitosi, aumento della VES). L'analisi comparativa di tre campioni di sangue prelevati dai capillari delle dita e della regione lombare (su entrambi i lati) ha un grande valore diagnostico. L'aumento del numero dei leucociti è più pronunciato in un campione di sangue prelevato dalla regione lombare del lato affetto.

Analisi delle urine caratterizzato da grave leucocituria (aumento del numero di leucociti nelle urine). La leucocituria è un criterio importante per la diagnosi differenziale tra glomerulonefrite e pielonefrite. Con la glomerulonefrite, il numero di leucociti nelle urine aumenta leggermente, mentre con la pielonefrite raggiunge un livello significativo. Normalmente, il contenuto di leucociti nelle urine non deve superare 4000 per 1 ml. urina. Un test completo delle urine - il test di Nechiporenko - determina il contenuto di leucociti, eritrociti e cilindri nelle urine.

Per una diagnosi più dettagliata, viene eseguita la diagnostica ecografica dei reni (ecografia). Con la pielonefrite, i reni aumentano di dimensioni e la loro mobilità durante la respirazione diminuisce. Si nota un ispessimento delle pareti dei calici e della pelvi. Spesso l'esame ecografico consente di determinare una delle cause più comuni di pielonefrite: l'urolitiasi. La tomografia computerizzata è un metodo più informativo rispetto agli ultrasuoni. Questo metodo di ricerca viene utilizzato nella complessa diagnosi delle complicanze della pielonefrite: ascesso renale, carbonchio renale, ecc.

Vengono testati il ​​deterioramento della funzione di concentrazione dei reni e la dinamica dell'escrezione delle urine Campioni Zimnitsky. L'essenza del metodo è raccogliere l'intera quantità di urina escreta in 24 ore in normali condizioni dell'acqua. L'urina viene raccolta ogni tre ore. Alla fine della giornata, tutti gli 8 campioni vengono analizzati per determinare la densità relativa delle urine. La disfunzione renale nella pielonefrite o nell'insufficienza renale è caratterizzata da una diminuzione della capacità di concentrazione dei reni - ipostenuria, cioè la densità relativa dell'urina è inferiore alla densità relativa del plasma sanguigno (un segno di assorbimento insufficiente di acqua nel sistema di raccolta condotti). La normale gravità relativa dell'urina (isostenuria) è di circa 1008-1010 g/L.

Inoltre, oltre alla densità relativa dell'urina, il test Zimnitsky consente di determinare il ritmo dell'escrezione dell'urina (determinazione della diuresi diurna e notturna). Normalmente la diuresi giornaliera rappresenta il 60-80% della quantità totale di urina. Nella malattia renale, questo rapporto è interrotto.

Urografia escretoria– un metodo di esame radiografico dello stato funzionale dei reni. L'eliminazione di una sostanza radiopaca attraverso i reni consente di giudicare l'attività funzionale dei reni e la pervietà delle vie di escrezione dell'urina. Il metodo è molto informativo in caso di insufficienza renale o in presenza di ostruzione delle vie urinarie.

Bibliografia:

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Nell'ultimo articolo abbiamo parlato di quelle sfumature che potrebbero suggerire un problema renale emergente. Il materiale di oggi riguarda come estrarre informazioni affidabili da tali suggerimenti utilizzando metodi più profondi di studio delle condizioni del paziente, utilizzati oggi in medicina.

Adesso è molto più facile per i medici rispetto a prima, quando non esistevano metodi di ricerca di laboratorio e strumentali, e quindi dovevano prendere in giro l'urina del paziente in ogni modo possibile, a volte anche assaggiandola. Al giorno d'oggi tutto è semplice: strumenti e reagenti rivelano molto rapidamente tutti i segreti che si annidano all'interno del sistema genito-urinario.

Metodi di laboratorio

Analisi generale delle urine

Se non si tratta di un test quotidiano, è opportuno prelevare l'urina al mattino, dopo aver rilasciato prima la prima piccola porzione: durante la notte, all'estremità del canale urinario si accumula una certa quantità di muco e di cellule epiteliali, che possono trarre in inganno. la composizione dell'urina stessa. Per prima cosa devi lavare i genitali e il perineo. Se hai bisogno di fare un test durante le mestruazioni, è meglio farlo in un istituto medico, perché in questo caso sono necessari un catetere e la disinfezione dei genitali. Le stoviglie devono essere asciutte e pulite; la quantità richiesta di urina per l'analisi è di 200 grammi. Se per qualche motivo non puoi portarlo immediatamente per l'analisi, metti il ​​\u200b\u200bcontenitore accuratamente chiuso nel frigorifero per evitare la crescita di batteri, che amano farlo a temperatura ambiente.

Un test generale delle urine determina una serie di parametri importanti.

• Leucociti, se la loro quantità nelle urine è superiore al normale, possono indicare un'infiammazione o, se sono eosinofili, circa. A volte, per determinare esattamente dove è localizzata l'infiammazione, è possibile utilizzare il test di Thompson: l'urina viene raccolta in tre vasi e viene determinato il numero di leucociti in ciascuno di essi. Se ce ne sono di più nella prima nave, il problema è "basso": l'uretra, la prostata. Se nel terzo, l'infiammazione è più alta, nella vescica. Se è uguale, il problema è nei reni.
• Epitelio- queste sono le cellule che rivestono le mucose. Durante l'infiammazione, l'epitelio appare in grandi quantità nelle urine ed è possibile determinare dalla natura e dalla forma delle cellule da dove proviene esattamente questo epitelio.
• Cilindri, conglomerati, costituito da vari “mattoni”. Si formano solo nei tubuli renali e dalla loro composizione si può determinare la natura dei processi patologici che si verificano nei reni.
• In realtà sale. Abbiamo discusso in dettaglio cosa sono e cosa possono significare nei materiali sui calcoli renali.

Normalmente, l'urina non dovrebbe contenere proteine, zuccheri o bilirubina.

Esami funzionali delle urine

I test funzionali sono di natura semplice, ma allo stesso tempo rivelano l'essenza delle sfumature importanti della vita dei reni. Ad esempio, il test Zimnitsky, in cui l'urina viene raccolta ogni tre ore durante il giorno. In questo modo è possibile stimare sia la quantità totale di urina escreta sia la natura della minzione a seconda dell'ora del giorno. Tutto ciò consente di determinare una possibile insufficienza renale o di sospettarne una serie di altri.

Esami qualitativi delle urine

• Se i medici hanno bisogno di sapere quanti elementi del sangue perde il tuo corpo, hanno bisogno di Test di Addis-Kakovsky, per il quale è necessario raccogliere tutte le urine in una giornata.
• Ricerca batteriologica necessario per determinare quali agenti patogeni hanno provocato l'infiammazione nel sistema urinario, per la loro ulteriore distruzione efficace (normalmente l'urina dovrebbe essere sterile).
• Utilizzando reagenti sensibili è possibile determinare la presenza di sostanze specifiche nelle urine enzimi che accompagnano specifici processi patologici (ad esempio, la lattato deidrogenasi appare con e la leucina aminopeptidasi con glomerulonefrite).

Esami del sangue generali e biochimici

Un esame del sangue consente di valutare direttamente la funzionalità renale e altro ancora.

• Aiuterà i medici numero di globuli rossi e di globuli bianchi, nonché la composizione qualitativa di quest'ultimo.
• Ispessimento o eccessivo liquefazione il sangue può indicare un'insufficienza renale nei suoi vari stadi.
• Uno dei principali indicatori per la diagnostica renale è il contenuto proteine ​​del siero di latte.
• Parametri indicativi coagulazione del sangue a causa della partecipazione dei reni in questo processo.
• Uno degli indicatori più informativi della funzione di filtraggio sono i livelli creatinina, azoto totale E urea, E composizione elettrolitica del sangue(il suo contenuto di sodio, potassio, magnesio, calcio e cloro).

Metodi strumentali

Se i metodi di laboratorio consentono di determinare lo stato del sistema urinario mediante alcuni segni indiretti, i metodi strumentali aiuteranno a vedere tutto ciò.

buon vecchio metodo a raggi X, sebbene un po' obsoleto, è ancora molto rilevante laddove non sono disponibili metodi più moderni. Poiché i reni sono trasparenti ai raggi X, possono essere visualizzati solo con l'aiuto di alcuni accorgimenti.

La prima radiografia in Russia fu eseguita nel 1896

L'introduzione di ossigeno nello spazio retroperitoneale consente di modellare i reni e quindi di determinarne la forma e le dimensioni. Se è necessario valutare l'attività funzionale, la forma e le dimensioni della pelvi renale, la presenza di una vescica, nel sangue viene iniettato uno speciale mezzo di contrasto, che è opaco ai raggi X, e quindi tutte le sfumature della sua la secrezione dei reni diventa chiaramente visibile. Questo metodo di diagnostica a raggi X è chiamato urografia con contrasto.

Esiste anche un metodo “inverso” per somministrare il contrasto, utilizzando un catetere attraverso l’uretra. Questo - pielografia retrograda. Il metodo è doloroso, tecnicamente complesso, ma molto utile per identificare una serie di patologie, ad esempio tumori annidati nel bacino o calcoli invisibili alla macchina a raggi X.

A volte è utile la visualizzazione del pattern vascolare dei reni - nefroangiografia. Per fare questo, un mezzo di contrasto viene iniettato attraverso un catetere arterioso complesso direttamente nell'aorta addominale, a livello dell'origine delle arterie renali. Le caratteristiche del flusso sanguigno renale possono aiutare a vedere i disturbi sia nei vasi che nei reni stessi: le aree “scure” non fornite di sangue possono essere focolai di infiammazione, inclusi o indicare la presenza di alcuni tipi di tumori.

Ricerca sui radioisotopi reni è in qualche modo simile nella sua utilità nel contrastare i metodi a raggi X. La scansione della presenza di atomi “marcati” portati con il sangue nei reni permette di valutare il coinvolgimento del tessuto nei normali processi di filtrazione, che, se necessario, indicherà tumori o altro. La velocità di rilascio dei radionuclidi può essere utilizzata per valutare la funzionalità renale.

Metodo Ultrasuoni(esame ecografico) ha aperto nuovi orizzonti nella diagnosi di molte malattie. I reni non facevano eccezione. Gli ultrasuoni permettono di vedere molto, non solo senza creare alcun carico di radiazioni sul corpo del paziente come i metodi sopra menzionati, ma anche senza lasciare alcuna conseguenza dannosa. Alla luce di questo punto molto positivo, è stato possibile monitorare il paziente nel tempo, ripetendo lo studio più volte in un breve periodo di tempo, se necessario. Oltre all'osservazione diretta dei reni, gli ultrasuoni possono anche valutare lo stato del flusso sanguigno mediante l'ecografia Doppler.

Sfortunatamente, non tutte le cliniche possono permettersi un moderno apparecchio ad ultrasuoni a causa del suo costo elevato. Inoltre, l'efficacia di questo metodo dipende molto dalle qualifiche di uno specialista che deve, nel caos del "rumore bianco" degli ultrasuoni trasmesso al monitor, catturare ombre effimere e identificarle come oggetti normali o patologici. Purtroppo, la minima accensione irregolare anche quando si dirige o si preme il sensore a ultrasuoni può portare a una triste svista.